Gravidez e cálculo renal – você está grávida ou pensando em engravidar e tem cálculos renais? Então esse artigo pode lhe ser útil…
Depois de diversos atendimentos de mulheres gestantes e de solicitações por parte de nossas queridas pacientes, escrevo este post no qual abordo questões referentes ao diagnóstico e tratamento dos cálculos renais da mulher na gravidez. Reitero que o texto não deixa de ser interesse para mulheres que querem ter filhos, pois os cálculos renais incidem principalmente na faixa etária dos 20 aos 50 anos, momento da vida mais propenso à gravidez.
Para tratar uma mulher durante a gravidez tenho em minha mente dois dogmas que não deixo de lado em nenhum momento
1- Para qualquer racional devemos diferenciar entre sintomas e sinais do fenômeno da gravidez em si e de doenças na gravidez. Parece óbvio mas nem sempre é…
2- Nunca podemos olhar para a situação como a de um único indivíduo. Devemos sempre considerar a abordagem e tratamento de uma doença em duas pessoas.
Gravidez e cálculos renais – há maior incidência nessa época?
Sim, os cálculos acometem 1:200 – 1:2.000 grávidas, sendo que 80 a 90% são diagnosticados no 2º. e 3º. trimestre. É a 2ª. principal causa de dor abdominal, ficando somente atrás da infecção do trato urinário (ITU), e é a causa não obstétrica mais comum de hospitalização.
Cabe ressaltar que nem toda mulher gestante que apresenta dilatação das vias urinárias tem um cálculo obstrutivo em seu ureter. A hidronefrose ocorre de forma natural em 90% das gestações após a 6a. a 10a. semana e pode perdurar por até 1 mês após o parto. Isso decorre tanto da modificação hormonal com aumento da progesterona com diminuição do peristaltismo ureteral quanto por compressão mecânica mesmo do útero sobre os ureteres contra a bacia pélvica , principalmente do lado direito pela dextroversão uterina.
Grávidas e cálculo renal – risco aumentado?
Mais uma vez, sim! Apesar de na gravidez haver aumento de alguns fatores protetores contra cálculos renais, o aumento dos fatores de risco os suplanta (aumento de cálcio, ácido úrico e sódio na urina), deixando a urina mais predisposta à formação de cálculo. Além disso, ocorre aumento o pH urinário, e o resultado final é uma maior prevalência de cálculos de fosfato de cálcio em relação aos de oxalato de cálcio que vemos nos indivíduos normais.
Cálculo na gravidez causa dor?
Da mesma forma que nas mulheres não grávidas, a dor está associada à obstrução do ureter. Se isso não ocorrer, como por exemplo em cálculos renais não obstrutivos, a dor não se torna um dos principais sinais da doença. Quando há cálculo ureteral, dor ocorre em mais de 85% dos casos, geralmente associada a sangramento microscópico, e em até 45% dos casos pode haver infecção urinária associada. Isso deixa o caso mais grave, e pode obrigar uma intervenção cirúrgica. pode até mesmo levar ao parto prematuro e pré-eclâmpsia. Temos que diferenciar os quadros de dor abdominal de outras origens, como por apendicite, diverticulite (inflamação do intestino grosso) e descolamento de placenta.
Os exames de investigação são os mesmos?
A investigação da cólica renal na gestante difere bem da em não gestantes. A radiação possui potenciais efeitos deletérios sobre o feto e deve ser evitada. Por isso, o exame inicial em mulheres gestantes costuma ser a ultrassonografia, a qual pode ser complementada com uso do doppler para avaliar se a urina está saindo com jato dos ureteres para dentro da bexiga. Podemos ainda nos valer do USG transvaginal, que aumenta a sensibilidade do exame para cálculos de ureter distal, próximos à bexiga. Quando persiste dúvida diagnóstica, podemos nos valer do estudo de ressonância magnética, entretanto ele não é de fácil interpretação e exige muita experiência do radiologista que faz sua análise. Em último caso, uma tomografia computadorizada com baixa dose de radiação (que não está disponível em todos os hospitais) pode ser realizada.
Gravidez e cálculo renal – que medicamentos usar?
Antes mesmo de falarmos dos medicamentos, em toda avaliação de gestante com cólica renal, deve ser realizada avaliação do feto em conjunto com a mãe, garantindo seu bem estar. Após essa análise inicial, é realizada analgesia e hidratação da mãe. Até 80% das gestantes com cálculo ureteral acabam por eliminá-lo em algum momento.
Para controle da dor, os medicamentos de escolha são o paracetamol e o ibuprofeno. Devemos evitar dipirona e anti-inflamatórios não hormonais. Se necessários antibióticos, as drogas de escolha são as penicilinas e cefalosporinas desde que não haja alergia. Devemos evitar os aminoglicosídeos, tetraciclinas, quinolonas, sulfas e cloranfenicol. A terapia expulsiva com tansulosina e bloqueadores de canal de cálcio que utilizamos em não gestantes NÃO deve ser realizada!
E se for necessário operar durante a gravidez?
Fica mandatório o tratamento cirúrgico quando há um dos seguintes:
- Dor refratária às medicações;
- Sepse Urinária;
- Obstrução ureteral em Rim Único;
- Perda progressiva função renal;
- Complicações obstétricas;
O tratamento pode ser feito apenas com a drenagem do rim ou com resolução definitiva do cálculo. Não podemos buscar a pedra e quebra-la nas seguintes situações (contra-indicações ao tratamento definitivo):
- Sepse Urinária (Infecção urinária + cálculo)
- Instrumental inadequado (falta de material adequado)
- Cirurgião com pouca experiência (pouco treinamento com gestantes)
- Massa volumosa de cálculo (contra-indicação relativa)
Nessas situações o ideal é apenas a passagem do catéter de duplo J ou de nefrostomia. O grande problema com isso é que os catéteres devem ser trocados com bastante frequência a cada 4 a 6 semanas pois rapidamente calcificam. Além disso, são desconfortáveis e podem agravar quadros infecciosos futuros.
Em termos de modalidade de tratamento, a litotripsia extracorpórea (LECO) é proibida na gravidez. Da mesma forma a cirurgia renal percutânea é arriscada e seu instrumental de quebrar pedra (chamado de ultrassônico) é proscrito também. Portanto, a cirurgia endoscópica pelas vias urinárias naturais (ureterorrenolitotripsia) é a mais indicada, com uso do laser. Trata-se de técnica segura, eficaz e de baixa morbidade, desde que feita por cirurgião treinado, em paciente com boas condições clínicas.
O que as mulheres não gestantes precisam saber?
Devo ressaltar que se você está em idade fértil e pensando em engravidar, vale a pena saber se tem pedras no rim. Afinal de contas, há maior chance dessas pedras se moverem e crescerem na gestação, podendo gerar problemas a você e seu bebê. Assim, mesmo em pacientes com cálculos não muito volumosos, somos um pouco mais liberais em indicar tratamentos intervencionistas (desde que pouco invasivos) em mulheres que buscam a gravidez. Não deixe para amanhã o que você pode fazer hoje por sua saúde!
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