Obesidade, Cirurgia Bariátrica e Cálculos Renais: será o remédio pior que a doença?
A obesidade é um dos maiores desafios para a saúde atualmente. Muitos pacientes que sofrem com a obesidade apresentam complicações relacionadas à síndrome metabólica como hipertensão, diabetes e elevação do ácido úrico.
As mudanças de hábitos de vida são fundamentais, mas sabemos que muitos pacientes podem necessitar de um procedimento cirúrgico para auxiliar no controle, especialmente em situações de obesidade em graus mais avançados.
Graus de Obesidade
Apesar de não ser uma parâmetro perfeito, o índice de massa corpórea (IMC) é utilizado na definição dos diferentes estágios de nutrição e peso. Temos a seguinte classificação, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS – 1995, 1997):
IMC (kg/m2) Classificação
< 16 Magreza grau III
16.0 – 16.9 Magreza grau II
17.0 – 18.4 Magreza grau I
18.5 – 24.9 Adequado
25.0 – 29.9 Pré-obeso
30.0 – 34.9 Obesidade grau I
35.0 – 39.9 Obesidade grau II
>= 40 Obesidade grau II
Relação entre Obesidade e Cálculos Renais
Apesar de nunca ter se comprovado causalidade, existe nítida associação entre a obesidade e os cálculos renais. Diversos estudos apontam que indivíduos com sobrepeso ou obesidade teriam maior prevalência de cálculos renais.
Ainda, apesar da preponderância dos cálculos de oxalato de cálcio nessa população, assim como na população em geral, existe uma maior prevalência de cálculos de ácido úrico (no geral, 5-10% de ácido úrico, 80% de oxalato ou fosfato de cálcio; nos obesos, 20-30% de ácido úrico; 60% de oxalato de cálcio). Isso se deve a uma maior excreção na urina de oxalato, além de pH urinário mais ácido em torno de 5.
Indicações de Cirurgia Bariátrica
Apesar do tratamento da obesidade ser com dieta e mudança do estilo de vida, em situações específicas, existe a indicação de tratamento mais agressivo com cirurgia bariátrica.
Temos como indicações1:
1) Pacientes com IMC ≥ 40kg/m² ; ou
2) Pacientes com IMC ≥ 35 associado a comorbidades como:
– risco cardiovascular maior que 20% em dez anos; ou
– doença cardiovascular; ou
– hipertensão arterial de difícil controle; ou
– diabetes mellitus de difícil controle; ou
– síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (apneia do sono); ou
– doença articular degenerativa.
3) Após falha no tratamento conservador (mudança de hábitos, realização de dieta, atividade física, farmacoterapia e atenção psicológica) por pelo menos 2 anos.
** observação: pacientes com suspeita de obesidade por síndrome de Cushing ou acromegalia devem ser encaminhados para avaliação com endocrinologista e não devem ser operados.
1.Duncan BB, et al. (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada: endocrinologia e nefrologia [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, 2016:27p. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolos_AB_vol1_Endocrinologia_Nefrologia.pdf 3. Gusso G, Lopes JMC. (Org.). Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. 4. Bray GA. Obesity in adults: drug therapy [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2015. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy
Tipos de Cirurgia Bariátrica
A cirurgia bariátrica que envolve na verdade uma variedade de procedimentos dissabsortivos e restritivos do trato digestivo tem se tornado cada vez mais frequentes obtendo resultados importantes no controle do peso, apneia do sono, diabetes e hipertensão.
Muitos pacientes obtêm uma melhora significativa da saúde e muitas vezes podem reduzir ou mesmo evitar a utilização de medicações que antes utilizavam para o controle das comorbidades relacionadas.
A cirurgia é uma das ferramentas mais eficazes para lidar com esses quadros de obesidade, porém, como quase todo procedimento, possui seus efeitos colaterais.
Associação e Risco de Cálculos Renais após Cirurgia Bariátrica
É frequente encontrarmos pacientes que somente apresentam surgimento de cálculos renais após a cirurgia bariátrica. Qual a causa? Como podemos fazer para evitar o surgimento de cálculos renais após a cirurgia bariátrica?
Há muito tempo já conhecemos a relação entre a cirurgia bariátrica e o surgimento de cálculos renais. Em geral, o diagnóstico acontece de 1 a 2 anos após a cirurgia.
Um dos tipos de cálculo renal mais comuns no paciente após a cirurgia bariátrica é o de oxalato. Normalmente, o oxalato é eliminado na urina e nas fezes. No paciente que não foi submetido a cirurgia bariátrica, normalmente o oxalato em excesso se liga ao cálcio e sai nas fezes.
No paciente após a cirurgia bariátrica, como falado anteriormente, há um excesso de gordura não absorvida. Essa gordura acaba se ligando ao cálcio (saponificação) e o oxalato acaba sobrando sozinho, sendo absorvido para a circulação sanguínea. Esse excesso de oxalato (hiperoxalúria) acaba sendo eliminado pelos rins na urina, aumentando a chance de formação de cristais de oxalato.
Um experimento interessante foi realizado com pacientes após cirurgia disabsortiva com hiperoxalúria onde foi ofertado diretamente cálcio no intestino desses pacientes. Nesses pacientes, houve melhora ou redução completa da eliminação de oxalato na urina para níveis normais. Posteriormente, estudos com reposição de cálcio na dieta mostraram gerar efeitos semelhantes de proteção. Esse é um dos pilares do tratamento clínico nessa população.
Outra modificação que pode ocorrer no paciente após a cirurgia bariátrica é a acidose metabólica. Esse estado de acidose pode dificultar a eliminação de citrato na urina, fator que protetor na formação de cálculos renais, uma vez que inibe a precipitação de cristais de oxalato de cálcio e cálcio fosfato.
Por fim, ainda temos o risco de desidratação em doentes submetidos a cirurgia bariátrica. Consequentemente, há maior concentração urinária e maior predisposição à formação de cálculos renais.
Resumindo, os fatores de risco para o paciente após cirurgia bariátrica desenvolver cálculos renais são:
– Procedimentos de cirurgia bariátrica disabsortivos;
– Aumento do oxalato eliminado na urina (hiperoxalúria);
– Redução do citrato na urina;
– Redução do volume urinário;
– Modificação da microbiota intestinal;
Dicas para evitar a formação de cálculos renais após cirurgia bariátrica
– Aumente a ingestão de água. É importante que o volume urinado seja maior do que 2,0L por dia ou ajustado pelo seu peso e atividades físicas. Muitos pacientes após cirurgia bariátrica tendem a reduzir o volume urinário. A urina mais concentrada facilita a formação de cálculos renais;
– Redução da quantidade de sal da dieta. O sal aumenta a eliminação de cálcio na urina que pode se precipitar junto com o oxalato em excesso na urina e formar cálculos de oxalato de cálcio;
– Evite ingerir alimentos com muito oxalato. O oxalato é importante, mas o excesso, especialmente em pacientes após cirurgia bariátrica, deve ser evitado;
– Consuma adequada quantidade de cálcio, seja em alimentos seja por meio de suplementação.
*** O tratamento dos cálculos renais urinários pode ser cirúrgico, especialmente cálculos de maior volume ou na presença de sintomas relacionados a obstrução da saída da urina. O urologista irá avaliar o tamanho, número de cálculos, riscos e benefícios de cada um dos métodos cirúrgicos. Os métodos cirúrgicos incluem a ureterorrenolitotripsia flexível, nefrolitotripsia percutânea, litotripsia por ondas de choque, cirurgia laparoscópica.
*** E não se esqueça: é fundamental que seja feita a análise de fatores metabólicos e dietéticos para evitar a formação de novos cálculos renais.
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Dr. Giovanni Marchini – CRM-SP 124.952
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