Episódio 039. O que o paciente que vai precisar de uma cirurgia eletiva ou de urgência precisa saber sobre o COVID-19: fluxos, riscos, segurança

 

Aqui você aprende ouvindo…

#39. Neste episódio do Podcast Conversa Aberta com O Urologista, após múltiplas indagações sobre os riscos e o impacto da pandemia nos doentes cirúrgicos, resolvi explicar em detalhes como tem funcionado as rotinas hospitalares em casos de necessidade de cirurgia, seja eletiva ou de urgência. Abordamos tudo sobre o tema, em mínimos detalhes, para passar aos pacientes os bastidores de nossa atuação frente à pandemia.

 

No início da pandemia, nós médicos e as Instituições não tínhamos protocolos desenhados para seu enfrentamento, mas isso mudou rapidamente. Depois do melhor conhecimento da doença COVID-19 pelo SARS-Cov2, foram criados os fluxos de atendimento para segurança do paciente e das equipes de saúde no caso de pacientes cirúrgicos. Além dos cuidados básicos de limpeza frequente das mãos, uso constante de máscara com trocas regulares, e uso de álcool gel em todo o hospital, foram aprimorados os fluxos de cirurgia segura.

 

Hoje, em cirurgias eletiva, todo paciente é testado para COVID-19, a maior parte das vezes pelo teste padrão-ouro de orofaringe e nasofaringe pela técnica de RT-PCR:

– Se exame positivo, a cirurgia é adiada em pelo menos 2-3 semanas. Na nova ocasião, o mesmo fluxo é seguido.

– Se exame negativo, o paciente pode ser operado. Ele realiza o procedimento cirúrgico em uma ala do centro-cirúrgico na qual apenas ocorrem cirurgias em pacientes com teste negativo (que chamamos de COVID-free), com colaboradores (enfermeiros, circulantes, técnicos) que só atuam nessas salas, e depois segue para uma ala da UTI ou enfermaria em que apenas se encontram pacientes com teste negativo.

 

Já em cirurgias de urgência ou emergência, o fluxo muda um pouco, pois nem sempre o paciente tem exame colhido recente já com resultado de COVID-19. Ainda no PS, uma vez identificado que o paciente é cirúrgico, ele colhe além dos exames para a doença que o levou ali, um exame de triagem de COVID-19. Na imensa maioria dos hospitais, novamente trata-se do RT-PCR de orofaringe e nasofaringe. Em alguns hospitais, o teste de saliva de RT-PCR é o realizado. Esse exame leva em torno de 12 a 48 horas para ter seu resultado definitivo divulgado, a depender muito da Instituição e do laboratório com o qual ela trabalha. Isso significa que o paciente é operado ou internado na maior parte das vezes sem o resultado, e ele fica numa ala considerada “morna”, ou seja, em pacientes que não tem sintomas, mas no qual o teste ainda não tem resultado. Após o resultado definitivo, ele vai para:

– Ala COVID-19+ se o teste vier positivo.

– Ala COVID-19- se o teste vier negativo.

Se o paciente apresentar sintomas respiratórios ou outros sugestivos de COVID-19, ou epidemiologia positiva para COVID-19, ele fica já na ala COVID-19+ até o resultado do teste.

 

Se a cirurgia ocorrer antes do resultado, ele é operado em sala cirúrgica especial com preparo para pacientes COVID-19+. Todos os cuidados são tomados, e a equipe é dedicada a essa sala. Alguns exemplos de cuidados especiais:

– Anestesia raquidiana preferida à geral para não manipular via aérea. Caso precise ser geral, cuidado redobrado no uso de tubos para evitar aerossóis na sala;

– Equipe de saúde com paramentação de contato e máscara cirúrgica + N95; face-shield opcional; ao término, tudo é deixado dentro da sala.

– Cirurgias por laparoscopia: utilizamos filtros EPA para evitar que o gás carbônico utilizado no abdome do paciente espalhe vírus pela sala

– Material cirúrgico: todo fora da sala, só que que será utilizado é colocado para dentro.

– Circulante de sala: fica um dentro, paramentado, e um fora. O qual fica passando os materiais a serem abertos e utilizados de forma estéril.

– Recuperação anestésica: paciente se recupera em sala até ir para o quarto ou UTI.

 

Da mesma forma, se o teste vier +, o paciente é operado em sala com os mesmos cuidados.

 

Se o teste vier negativo antes da cirurgia, ele é operado na área “limpa” do centro-cirúrgico.

 

Dúvidas e situações especiais:

– Tempo de exame positivo – Cabe ressaltar que sabemos de casos em que o paciente fica com esse exame persistentemente positivo por até 4-6 semanas, não significando que ele esteja agudamente infectado ou mesmo transmitindo. Entretanto, a literatura médica ainda não tem a interpretação definitiva para isso.

– Risco de contaminação interna: é baixíssimo se seguidos os protocolos descritos. Desconheço casos de contaminação dessa forma em pacientes meus e de colegas próximos. Acredito que o risco fora de hospital seja maior, para ser sincero.

– Pacientes de alto risco de má evolução se infectados pelo COVID-19 (pela idade avançada, obesidade, e/ou múltiplas comorbidades): como em tudo na Medicina, ponderamos muito Risco vs. Benefício. Em situações de emergência, sem possibilidade de adiamento do ato operatório, redobramos os cuidados e conduzimos a cirurgia mesmo em pacientes de alto risco. Já em casos eletivos, a decisão passa muito pelo diagnóstico sendo tratado. A decisão, seja em casos eletivos ou de emergência, sempre é compartilhada. Em casos oncológico, no tratamento de câncer, ou quando há algum risco de perda de órgão, o médico deve deixar claro os riscos do não tratamento. Uma vez decidido em adiar o procedimento, é razoável que seja estabelecida data para o mesmo futuramente, sem deixar a situação em aberto. Dessa forma, a situação fica estabelecida e diminuímos o risco de uma lesão grave por falha de comunicação.

 

– Vacina: não temos dados divulgados como de bula sobre a vacina de Oxford ou a Coronavac em relação ao tempo que devemos esperar até uma cirurgia. Para a Coronavac, por ser vacina de vírus inativo, podemos traçar um paralelo como de outras vacina da mesma metodologia (ex.: Poliomielite; difteria, tétano e coqueluche; Haemophilus tipo B; Hepatite B; pneumocócica; Meningocócica; Influenza (gripe); Hepatite A; HPV; Raiva), para as quais se recomenda um intervalo de pelo menos 7 dias para a realização de uma cirurgia eletiva. Para a vacina de RNA como a de Oxford, não temos precedentes. Devo ressaltar que a imunidade da vacina ocorre em 10-20 dias após a segunda dose, principalmente para a Coronavac (intervalo de 2-3 semanas entre as doses). Então, se o paciente quer fazer o procedimento apenas após sua imunização, ele deve levar em conta o calendário vacinal e esses números.

– COVID prévia: pacientes que já tiveram COVID-19, apesar de se sentirem mais seguros, seguem os mesmos fluxos descritos acima, tanto de exames como de cuidados básicos (máscara, álcool gel etc.). Devemos lembrar que, apesar de imunes à doença, essa imunidade provavelmente tem duração de meses. Além disso, devemos ressaltar que, caso tenham contato com o vírus, mesmo que não desenvolvam a doença, ainda podem transmitir para pessoas de contato próximo.

– Familiares e acompanhantes: desde o início da pandemia, os hospitais recomendam que o menor número de pessoas possível acompanhe o paciente durante sua estadia no hospital. Em primeiro lugar, porque não há possibilidade de testar os familiares. Em segundo lugar, pois não apenas o paciente estaria em maior risco, mas também todos ao seu redor nas alas de internação caso um familiar contaminado viesse acompanhá-lo. E em terceiro lugar, pois os prósperos acompanhantes estariam correndo um risco desnecessário no hospital.

 

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